Implanté à Pézenas dans l’Hérault, je propose le bilan attentionnel dans le cadre de mon activité de psychologue pour enfants et adolescents. Cette démarche d’évaluation clinique vise une meilleure compréhension des difficultés d’attention et de concentration, à en préciser la dynamique et le retentissement au quotidien, mieux définir les aides à apporter. Elle est notamment mobilisée en cas de diagnostic ou de suspicion d’un Trouble du Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivté (TDA/H).
Guillaume NGUYEN – psychologue pour enfants et adolescents à Pézenas (34)
Certaines familles ont souvent très tôt remarqué des spécificités attentionnelles chez leur enfant et c’est bien souvent l’entrée en milieu scolaire qui renforce les alertes parentales, occasionnant une première consultation familiale avec un professionnel de l’enfance (psychologue pour enfant, pédopsychiatre, médecin de la PMI, CMPP…). Confronté aux exigences d’une vie d’une classe et des apprentissages, les difficultés de l’enfant se font rapidement sentir en terme de retentissement.
L’enfant montre alors des symptômes inattentifs (ne prête pas attention au détails, commet beaucoup de fautes d’étourderies, ne semble pas écouter quand on lui parle, ne termine pas son travail, se laisse distraire, oublie ses affaires..), peut aussi présenter des comportements impulsifs ou agités ne lui permettant pas de rester concentré ou d’organiser son travail (« monté sur ressort », se tortille sur sa chaise, grimpe partout, se lève de sa chaise, ne supporte pas d’attendre…).
A l’instar de la métaphore de l’iceberg, ces symptômes d’inattention et/ou d’agitation sont une face visible d’un problème chez l’enfant, une porte d’entrée pour commencer à tenter de comprendre ce qu’il se passe pour lui.
La première consultation est l’occasion d’ouvrir une parole sur les difficultés, écouter ce que l’enfant et ses parents ont à dire, comprendre son actualité et peut-être les difficultés individuelles ou familiales qu’il traverse, essayer avec les parents de premiers conseils, de premiers outils, de premiers aménagements à l’école… observer la réactivité de l’enfant.
Inattention et agitation ne veulent pas forcément dire TDAH !
L’inattention et l’hyperactivité sont des symptômes, cela ne veut pas nécessairement dire que l’enfant présente un problème dont l’origine serait cognitive. Parler d’un Trouble d’un Déficit d’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) est un diagnostic clinique répondant à des critères bien précis, seul un médecin neuropédiatre ou pédopsychiatre étant habilité à pouvoir statuer après différentes évaluations souvent pluriprofessionnelles.
Un enfant peut être inattentif et/ou agité pour bien des raisons : par exemple parce qu’il s’inquiète de quelque chose (troubles anxieux), parce qu’il présente une symptomatologie dépressive (agitation, irritabilité, difficulté à se concentrer…), parce qu’il est excessivement fatigué, parce que le niveau est trop facile et qu’il s’ennuie, parce qu’il souffre d’épilepsie, parce que les parents ont besoin d’être aidés à renforcer les appuis éducatifs, parce qu’il traverse une période personnelle ou familiale difficile, parce qu’il doit être aidé à développer des moyens d’expression et de régulation émotionnelle, parce qu’il a subi une lésion cérébrale, parce qu’il présente un stress post-traumatique, parce qu’il retient ses selles, parce qu’il présente un autre problème mental, parce qu’il subit des violences… l’inattention et l’hyperactivité sont des symptômes, pas un diagnostic.
Une première consultation familiale permet de mieux préciser la nature des difficultés, partager de premières hypothèses avec les parents, essayer avec eux de premières pistes d’action… L’observation de la réactivité de l’enfant va aiguiller le travail de réflexion et d’évaluation, dans une collaboration étroite avec la famille.
C’est quoi le TDAH ?
Dans certains cas, au vu de l’intensité des symptômes et leur manifestation dans plusieurs sphères de sa vie depuis plusieurs mois voire plusieurs années, peut se poser la question d’un TDA/H (Trouble du Déficit de l’Attention avec ou Sans Hyperactivité).
Il est alors déterminant d’accompagner l’enfant et la famille, généralement d’étendre le parcours de soin vers d’autres démarches de soin (évaluation, consultation pédopsychiatrique ou neuropédiatrique, bilan psychomoteur…) ou d’aménagements (sollicitation d’une aide humaine en classe, compensations en classe…).
Trouble du Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité : de quoi s’agit-il ?
Le Trouble de Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité est un trouble neurodéveloppemental. Il s’agit d’une affection au niveau du cerveau causée par un déséquilibre de certains neurotransmetteurs. Actuellement, on estime qu’il affecterait environ 6% des enfants de moins de 18 ans en France (source : Haute autorité de Santé). Il est reconnu en France comme handicap cognitif depuis 2005, permettant des leviers cruciaux pour ces enfants et leur famille (AESH en classe, aides pour financer les soins non-remboursés etc…).
On distingue trois sous-types de TDA/H :
- Les formes innatentives prédominantes
- Les formes impulsives-hyperactives prédominantes
- Les formes combinées associant à la fois des symptômes innatentifs et d’agitation
Des co-morbidités sont généralement associées au TDAH : troubles oppositionnels, troubles des apprentissages, dépression, anxiété, troubles du comportement, difficultés de sommeil…
Ce trouble cognitif se manifeste par des troubles attentionnels et/ou des comportements hyperactifs et impulsifs pénalisant très fortement l’enfant dans plusieurs sphères de sa vie : vie familiale, école, activités extra-scolaires, sorties en extérieur… Les enfants présentant un TDA/H souffrent la plupart du temps de difficultés significatives à moduler/soutenir leur attention, adapter leur niveau d’activité motrice, réprimer les comportements automatiques ou irréfléchis.
Surtout lorsqu’il y a présence de symptômes hyperactifs-impulsifs, l’impact peut-être important dans le travail (incapacité à se concentrer, fatigue, difficulté à s’organiser), dans leurs relations et leur vie en société (tripotent tout, grimpent partout, gestes brusques impulsifs, incapacité à attendre son tour, gestion émotionnelle très difficile…), leur estime et leur confiance en eux (dévalorisation de soi, sentiment d’échec…).
Le repérage précoce et la prise en charge sont fondamentaux pour aider le plus tôt possible l’enfant et sa famille dans la traversée de son développement, prévenir les complications à l’âge adulte.
Aider l’entourage, un axe déterminant
L’environnement familial et scolaire sont souvent épuisés. Certains parents arrivent dans un état de burn-out parental avec une intense souffrance familiale, en premier lieu celle de l’enfant. Il est crucial de pouvoir les soutenir et les accompagner à une meilleure compréhension des symptômes et à pouvoir développer de moyens de s’y adapter.
Ils sont les premiers aidants de l’enfant, bien souvent ignorent les compétences qu’ils mobiliseront si on les aide à comprendre les symptômes et les outils qu’ils peuvent proposer à leur enfant.
En plus des consultations familiales chez un professionnel de santé, les groupes Barkley se développent beaucoup en France pour accompagner le développement des habiletés parentales, notamment dans le cadre de TDA/H ou de troubles oppositionnels avec provocation.
Evaluer une suspicion de TDA/H
Face aux symptômes présentés, il est fondamental de pouvoir bien cerner qu’il s’agisse bien d’un tableau clinique évocateur d’un TDA/H (seul un pédopsychiatre ou neuropédiatre pouvant statuer sur un diagnostic) et non d’un autre problème (trouble mental, déficience intellectuelle, trouble du spectre autistique…) ou encore de troubles associés à un TDA/H (dépression, anxiété, troubles des apprentissages, troubles du comportement….).
Démarche diagnostique du TDAH
La démarche diagnostique coordonnée par un médecin neuropédiatre ou pédopsychiatre va donc rassembler toutes les investigations faites pour évaluer ou écarter différentes hypothèses (vérification de la vue, de l’audition, bilan psychomoteur, bilan psychométrique pour écarter une déficience intellectuelle….).
L’attente souvent longue d’une consultation neuropédiatrique n’empêche pas de mettre en place immédiatement des démarches d’aides (aménagements à l’école, prise de contact avec l’enseignant référent MDPH…), de soins (soutien parental, psychothérapie, psychomotricité…) et d’aménagements à la maison (outils visuels, mise en place d’un sport, systèmes de renforcement positif, insertion dans un groupe Barkley…) dès les premières alertes familiales.
Plus les problèmes sont pris tôt mieux c’est ! Ne perdez pas de temps !
Il est important d’informer les familles sur ce point car actuellement la France connaît des délais très long d’accès aux soins publics (CMP, CMPP…) et aux médecins neuropédiatres/pédopsychiatres (souvent plusieurs mois d’attente) y compris en libéral. Anticiper en commençant le plus tôt possible le repérage et la mise en place de premières interventions/aides est déterminant pour l’enfant.
Dans le TDA/H, le retentissement en terme d’attention et de fonctions executives (habiletés mentales essentielles de contrôle cognitif et de raisonnement : inhibition des stimuli non pertinents, planification, souplesse cognitive, mise à jour de la mémoire de travail…) est généralement très significatif. Il est crucial de pouvoir l’évaluer pour comprendre la dynamique attentionnelle de l’enfant, réfléchir aux aménagements les plus pertinents pour l’aider le plus tôt possible.
Lorsque les soins/aides ont un effet insuffisant, lorsque les symptômes sont persistants et très invalidants en classe, source d’une souffrance individuelle/familiale intense, la question d’un traitement médicamenteux peut être discutée entre le médecin et les parents en seconde intention.
Le méthylphénidate est un psychostimulant commercialisé sous diverses gammes (Ritaline©, Médikinet ©, Quazym ©…) . Il ne guérit par du TDA/H mais atténue les symptômes, ce qui permet bien souvent à l’enfant de pouvoir reprendre confiance dans sa scolarité, mieux focaliser sur les tâches qu’il effectue, développer des interactions plus apaisées avec ses pairs et reprendre confiance en lui. La famille peut discuter avec le médecin de cette question, poser ses questions ou appréhensions etc.
Réaliser un bilan attentionnel : un atout précieux pour comprendre et aider votre enfant
Qu’il s’agisse d’un TDA/H ou d’une autre affection impactant l’attention et les fonctions executives (épilepsie, lésion cérébrale….), le bilan de l’attention et des fonctions executives est donc un atout précieux autant pour le projet/parcours de soin que le projet scolaire ou socio-professionnel.
Il va permettre de mieux comprendre « où, quand, comment » se manifestent ses difficultés et penser au mieux les aides/aménagements les plus pertinents pour lui. Le bilan attentionnel présente également tout son intérêt pour procéder à une réévaluation, par exemple après la mise en place d’un traitement médicamenteux.
Comment se passe un bilan attentionnel ?
Pour ma part, la priorité est d’abord de recueillir les observations des personnes qui sont le plus confrontés aux symptômes manifestés par l’enfant : la famille et l’enseignant(e).
En effet, baser l’évaluation uniquement sur les tests avec l’enfant a toutes ses limites. Ces derniers se déroulent dans environnement privilégié : bureau calme, pas de distractions environnantes, un adulte pour un enfant, des relances, les encouragements, l’étroite supervision du professionnel… à peu près tout ce ce qui fait défaut dans l’écologie réelle où l’enfant présente ses symptômes (classe de trente enfants, un seul enseignant, distractions nombreuses, présence d’autres enfants etc…).
Si les tests amènent généralement beaucoup d’informations cliniques, il n’est toutefois pas rare de voir des enfants avec des symptômes très contraignants en classe ou à la maison réussir parfaitement les épreuves proposées par le psychologue, ce qui n’infirme aucunement l’existence d’un trouble comme le rappelle le DSM-5, p 69.
« Typiquement, les symptômes varient en fonction de l’organisation dans un contexte donné. Les signes du trouble peuvent être minimes ou absents quand le sujet reçoit des récompenses fréquentes pour un comportement approprié, quand il bénéficie d’une supervision rapprochée, quand il est dans un contexte nouveau, quand il fait une activité particulièrement intéressante, quand il reçoit une succession de stimuli externes (p.ex. par les écrans électroniques) ou quand il interagit dans des situations en seul à seul (p.ex. dans le bureau d’un médecin). » (DSM 5, p 69)
Le recueil des données auprès de la famille, de l’école et de l’enfant lui-même, l’observation clinique pendant l’entretien et les tests, l’étude de l’anamnèse, sont donc des éléments cardinaux de l’évaluation clinique, au delà des scores obtenus par l’enfant sur des tests normés.
L’enjeu est de cerner l’ensemble des symptômes, le moment de leur apparition, les milieux/moments dans lesquels ils se manifestent, dans quelle intensité, depuis quand ? Apparaissent-ils qu’à la maison ? qu’à l’école ? partout ? Tout le temps ? l’enfant a t-il toujours été agité ou est-ce depuis quelques temps ? quel retentissement ? etc. Y’a t-il eu des facteurs de risque (grande prématurité par exemple…). Un autre tableau explique t’il mieux la symptomatologie présentée ?
L’observation pendant cette rencontre familiale et individuelle est autant un partage constructif qu’une mine d’informations cliniques.
Des questionnaires spécifiques remplis par la famille et l’enseignant vont m’aider dans cette démarche.
La TEA-CH : outil spécifique de l’attention et des fonctions executives chez l’enfant
Le Test d’Evaluation de l’Attention pour l’Enfant est une batterie standardisée permettant d’évaluer différentes composantes de l’attention lorsqu’un trouble attentionnel est diagnostiqué ou suspecté.
Je l’utilise généralement en complément de la batterie généraliste WISC-V qui permet d’obtenir un premier profil cognitif, avec les forces et les faiblesses de l’enfant. Le WISC-V peut soulever des éléments très pertinents autour de l’attention-concentration à travers notamment l’observation clinique, mais il n’est pas en soit un test visant spécifiquement l’évaluation attentionnelle. J’utilise également souvent d’autres épreuves, notamment celles de la batterie NEPSY-2.
Attention sélective, attention partagée, attention soutenue….
Quand on parle d’attention, il est important de décliner tout ce que cela peut regrouper comme modalités : attention sélective (prêter attention aux détails, résister à la distraction), attention partagée (faire ou écouter plusieurs chose à la fois), attention soutenue (se concentrer de façon active longtemps), le contrôle attentionnel/flexibilité qui est la capacité à se désengager son attention d’une tâche pour la réengager vers une autre tâche ou consigne… L’attention aussi s’observe sur ses modalités auditives et visuelles.
La TEA-Ch est un outil qui permet d’aller mesurer un grand nombre des ces dimensions propres à l’attention, avec différentes entrées et sorties (visuelles, auditives, graphomotrices…) et apporter des éléments sur la dynamique attentionnelle de l’enfant. Elle est proposée de 6 ans à 12 ans 11 mois. L’étalonnage permet de comparer les résultats à la moyenne et d’en observer les écarts, positifs comme négatifs. Les écarts au dessous de certains seuils sont évocateurs de difficultés voire de troubles. La passation est d’une grande richesse sur le plan de l’observation clinique.
Les 9 épreuves attentionnelles de TEA-Ch
Voici un bref récapitulatif des subtests proposés par la Tea-Ch.
1) Recherche dans le ciel : attention sélective visuelle
L’enfant doit entourer le plus vite possible des paires de vaisseaux spatiaux identiques parmi un ensemble de paires de vaisseaux.
2) Coups de fusils : attention auditive sélective et soutenue
L’enfant doit sur un fichier sonore compter le nombre de coups de fusils qu’il entend.
3) Les petits hommes verts : contrôle attentionnel, flexibilité.
Les enfants doivent compter des petits extraterrestres dans une galerie, avec des comptages à l’endroit ou a rebours indiqués par des flèches sur le parcours.
4) Faire deux choses à la fois : attention divisée
Epreuve qui combine la tâche de Recherche dans le ciel avec Coups de fusils. L’enfant doit entourer les paires de vaisseaux tout en comptant les coups de fusil.
5) Carte géographique : attention sélective visuelle, exploration visuelle
Une grande carte d’une ville américaine est présentée à l’enfant qui doit compter le plus possible de restaurants ou de stations services indiquées par pictogramme.
6) Ecouter deux choses à la fois : attention auditive partagée et attention auditive soutenue
L’enfant doit à nouveau écouter les coups de fusil tout en écoutant des nouvelles de radio évoquant à un moment le nom d’un animal. Il doit restituer le nombre de coups de fusils ainsi que le nom de l’animal dont parlait les informations.
7) Marche-Arrete : attention auditive soutenue et contrôle inhibiteur
L’enfant avec son feutre avance sur des pas en suivant des indices sonores, mais doit s’arrêter lorsqu’ils sont suivis d’un bruit d’explosion.
8) Mondes contraires : contrôle attentionnel, flexibilité
Un parcours avec chiffres 1 et 2 est présenté à l’enfant qu’il doit énoncer le plus vite possible. Lorsque la consigne change, il doit dire 2 quand il voit 1 et inversément.
9) Transmission de codes : attention auditive soutenue
L’enfant doit mobiliser son attention auditive sur une épreuve très longue et monotone. Des chiffres sont énoncés et il doit dire le chiffre qui a précédé lorsqu’il entend un doublon de 5.
Et la restitution du bilan ?
Après un précédent entretien familial et souvent une passation de la WISC-V sur un autre rdv, la passation dure généralement 1h en fonction du profil de l’enfant.
S’en suit un travail d’analyse et de croisement avec l’ensemble des données récoltées au cours de ce bilan.
Un compte-rendu du bilan psychologique est rédigé et remis en main propre à la famille lors de la restitution quelques semaines après. C’est un temps de partage constructif avec la famille. Sont notamment expliquées les épreuves passées avec l’enfant, partagés les résultats obtenus, les observations du comportement, les hypothèses fortes et le faisceau de tendances dégagés à l’issue du bilan ainsi que les premières recommandations (évaluations complémentaires, porter ces résultats à la connaissance du neuropédiatre, premières pistes d’action en classe et à la maison…). Ce bilan n’a pas valeur de diagnostic, seuls un neuropédiatre ou pédopsychiatre étant habilités à statuer.
Les résultats obtenus et les observations sont restituées à la famille et l’enfant quelques semaines après, avec remise en main propre du compte-rendu. Une synthèse regroupant les éléments utiles pour la scolarité avec des premiers conseils (par exemple en vue de renseigner plus finement un plan d’accompagnement personnalisé) est remis à la famille.
Guillaume Nguyen
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